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本申し込みは電子メールの形式で、（社）日本臓器移植ネットワークに送信されます。
到着次第、臓器提供意思表示カード（および予備カード）をお送りします。
上記項目は、カード到着後ご自身でご記入下さい。
郵送された意思表示カードに本人自筆の署名をされて後、初めて法的に有効となりえます。
お名前、ふりがな、住所は必ずご記入もれのないようにお願いいたします。
半角の「カタカナ」で入力されると、読みとれませんのでご注意下さい。
また、本フォームよりうまく送信できない場合は、通常の電子メールでお申し込み下さい。
カード郵送希望のお申し込みは、電話・葉書でも受け付けます。その際は下記までご連絡下さい。
〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-3-6彩翠ビル６階
（社）日本臓器移植ネットワーク
フリーダイヤル：0120-78-1069
E-mail：web@jotnw.or.jp
電話：03-3502-2071
FAX：03-3502-2072
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